Cotação de Seguro Automóvel

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Dados do Segurados


Nome:

E-mail:

Data de Nascimento:
(00/00/0000)

CPF:

Telefone:
(00-0000-0000)

Dados do Veiculo

Marca:

Modelo:

Combustível:

Ano Modelo:

Ano Fabricação:

Placa:
(000-0000)

Chassi:

Dados do Perfil

Nome:

CPF:

Data de Nascimento:
(00/00/0000)

Estado Civil:

Escolaridade:

Profissão:

Tempo de Habilitação:

Residência Própria:

Renovação?
Não - Sim

Demais dados do Seguro

Valor de Mercado:
(Valor do veículo)

Utilização:
Lazer, ir e voltar ao trabalho.
Instrumento de trabalho (visitar clientes).

Média (Km) mensal:
(Média de quilômetros percorrida no mês)

Região de Circulação:
(CEP da região onde pernoita o veículo)

Garagem na Residência?
Sim. Não.

Tipode Portão?

No Trabalho?
Sim. Não. Não trabalha ou não vai ao trabalho com o veículo.

No colégio/faculdade?
Sim. Não. Não estuda ou não vai ao colégio/faculdade com o veículo.





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